범죄피해자 보호․지원 신청서 [ ] 치료비 [ ] 생계비 [ ] 학자금 [ ] 장례비 [ ] 심리치료비 [ ] 기타 ( )
신 청 인	성 명		나이/성별					생년월일
	연락처		피해자와의 관계					내방경위
	주 소							계좌번호
범 죄 피 해 정 보	사건정보	사건번호				사건명						처리상황
		사건일시․장소
		사건개요
	피해자 본인 정보	성명						나이/성별
		주민등록번호						직업
		주소						연락처
		피해정도						□ 사망 □ 장해/중상해(2개월 이상) □ 상해 □ 심리치유필요
								□ 아동․청소년 □ 노인 □ 장애인 □ 외국인 등
	가해자 정보	성명						나이/성별
		직업						피해자와의 관계
		손해배상청구 또는 합의(공탁)사항
가족사항	관계 (피해자본인기준)	성명		연령	직업 및 근무처(학교)				소득/재산				기타사항 (외국인은 국적 상세기재)
재산 및 환경	주거형태	□아파트 □단독주택 □연립·다세대주택 □기타( )
	주거상태	□ 자가( 평) □ 전세(보증금 원) □ 월세(보증금 원, 월 원)
	주거지소유자	(관계 )					월수입/생활비
	소유차량	□ 유 (차종 연식 시가 ) □ 무
	보험급여	□ 국민건강보험(의료/요양) □ 산업재해보상보험 □ 고용보험(실업급여) □ 국민연금 또는 공무원연금 □ 기타 사보험 등 ( )
	부양가능성
	공적지원 수급현황 등
지원 제도 내용 (체크할 필요 없음)	경제적 지원	□ 범죄피해구조금
		□ 긴급생계비 (연합회/자체)			□ 장례비 (연합회/자체)						□ 학자금 (연합회/자체)
		□ 각종 생필품 지원
	의료 지원	□ 치료비 (연합회/자체)			□ 간병비 등 치료부대비용 (연합회/자체)
		□ 심리치료비 (연합회/자체)			□ 병․의원 등 의료서비스 연계․제공
	신변 보호	□ 수사기관 동행			□ 법정 동행						□ 증인지원관
		□ 긴급조치 (임시조치)			□ SOS국민안심서비스						□ 비상호출기 (위치추적장치)
	법률 지원	□ 법률상담 (형사절차/관련 민․가사 사건 등)
		□ 재판모니터링			□ 피해자국선변호사						□ 진술조력인
		□ 손해배상(배상명령 포함), 친권상실․후견인변경 등 민․가사 사건 소송 및 신청 대리 연계
	사건정보 제공	□ 수사 및 공판 진행 상황			□ 형․보호관찰 집행 상황
	주거 지원	□ 주거지원 (법무부-LH공사)			□ 주거이전비						□ 주거환경개선사업
		□ 강력범죄 현장정리 (연합회/자체)
		□ 임시주거 (피해자보호시설, 안전가옥, 쉼터, 긴급피난처 등)
	복지 지원	□ 긴급복지 (중앙행정기관, 지방자치단체)									□ 기초생활수급 지정
	취업 지원	□ 취업훈련비 및 부대비용 (연합회/자체)									□ 취업 연계
	외국인 지원	□ 통역 서비스			□ 국내 체류기간연장, 국적취득 연계
	유관기관 연계 (상담서비스 제공)	□ 스마일센터 연계			□ 원스톱지원센터 연계
		□ 지역 내 심리상담서비스 제공 가능한 상담소 등 연계
[제출서류 안내] 지원을 신청하려는 사람은 이 신청서와 함께, ①주민등록증 사본 등 신분증명서류, ②피해자 본인이 아닌 다른 사람이 신청하는 경우에는 가족관계증명서 등 피해자 본인과 관계를 입증할 서류, ③사건사고사실확인원, 공소장, 판결서 등 범죄(가해행위)로 피해가 발생하였음을 입증할 서류, ④통장사본, ⑤기타 우리 법인이 요청하는 서류를 각 1부 제출하여야 합니다. [개인정보 제공 및 처리 동의] [ ] 동의 [ ] 부동의 ※ 부동의 할 경우 지원에 제한이 될 수 있습니다. 신청인은 범죄피해자지원법인에 위와 같이 지원 신청을 접수함에 있어 ①피해자 및 신청인의 성별, 주소, 연락처 등 개인정보 및 피해자의 범죄피해에 관한 세부정보를 제공하고 위 법인이 이러한 정보를 수집, 이용하는 데 동의하며, ②향후 위 법인이 수사기관 등에 피해자의 개인정보 및 수사, 재판기록 등의 자료를 요청한 경우 이러한 자료가 제공될 수 있도록 적극 협조하는 한편 위 법인이 이들 정보를 수집, 이용하는 데 동의하며, ③위 법인이 피해자지원 연계 등을 위하여 중앙행정기관(법무부, 여성가족부, 보건복지부, 안전행정부 등), 지방자치단체 및 범죄피해자 지원을 업무로 하는 법인, 기관, 시설, 사람에게 위 정보들을 제공하는 데 동의하고, ④지원업무 관련에 필요한 경우 제3자에게 개인정보 제공에 동의하고, ⑤향후 이들 정보가 고객만족도 조사 및 정책자료로 활용되는 데 동의합니다. 합니다.(개인정보 보호법 제15조 내지 제17조 등 관련 규정 참조). [유의사항] 지원을 받은 이후 신청인이 허위의 진술, 관련 입증서류의 위조 및 변조 등 적극적인 행위를 통하여 지원을 받을 수 있는 요건을 갖춘 것과 같은 외관을 형성한 경우, 제공받은 모든 지원은 취소, 환수되며, 향후 사기죄 등으로 형사처벌될 수 있음을 알려드립니다. 년 월 일장 신청인 성명 (서명/날인) ○○범죄피해자지원센터 귀중

[별지 제2호 서식] 범죄피해자 보호․지원 신청서

반 환  확 인 서

[  ]치료비   [  ]장례비   [  ]간병비   [  ]취업지원비

1. 본인은 범죄로 인한 피해의 관련하여, 가해자로부터 합의금, 손해배상금, 가해자 가입의 보험금, 타 법령 및 제도에 의한 보전 성격의 지원금 등을 받지 못하고, 아울러 스스로 부담하기 어려워 범죄피해자지원법인의 위 신청 항목의 지원을 신청합니다.

2. 본인은 범죄피해자지원센터로부터 가해자를 상대로 한 손해배상청구의 절차와 방법 등에 관한 안내를 받았으며, 향후 센터가 민․형사 재판 및 가해자와의 합의상황 등과 관련하여 문의하거나 자료의 제출을 요구할 경우, 성실하게 협조하겠습니다.

3. 본인은 위 항목의 신청과 관련하여 허위의 진술, 위․변조된 서류의 제출이 없음을 확인하며, 향후 이러한 사항이 밝혀질 경우 지원받은 금액을 모두 반환할 것을 서약합니다.

4. 아울러, 본인은 수령한 후, 가해자와의 합의금 등 명칭을 불문하고 가해자로부터 보전 성격의 금원을 받을 경우, 이를 즉시 범죄피해자지원법인에 통지하고 수령한 금원 중 보전 상당 금액을 반환할 것을 서약합니다.

5. 본인은 사유를 불문하고 교육․직업훈련 과정을 수료하지 못한 경우 이를 범죄피해자지원법인에 통지하겠습니다.

6. 본인은 범죄피해자지원센터로부터 향후 출석일수 미달, 교육태도 불량 등 본인의 귀책사유로 교육･직업훈련 과정을 수료하지 못할 경우 지원 금액의 전부 또는 일부를 반환하여야 한다는 점에 대한 안내를 받았으며, 향후 범죄피해자지원법인이 교육･직업훈련 과정 수료 여부 등과 관련하여 문의하거나 자료제출을 요구할 경우, 성실하게 협조하겠습니다.

7. 본인은 취업지원의 신청과 관련하여 지역고용센터 등 다른 기관에서 중복지원을 받지 않았음을 확인하며, 향후 이러한 사항이 밝혀질 경우 지원받은 취업지원 금액 중 중복되는 부분만큼을 반환할 것을 서약합니다.

* 본인은 이상 사실에 대하여 설명을 들었고, 이에 적극 협조하겠습니다.

년    월    일

신청인 성명 :          (서명 또는 날인)

[별지 제3호 서식] 반환 확인서

[별지 제7호 서식] 간병확인서

간병확인서
간병인 이용 내용	간병인 성명			간병교육 수료여부
	월일	시간	간병한 의료기관명	내용	청구금액
	합계		(원)
위와 같이 환자 [ ]을 간병하였음을 확인합니다. 간병인 성명 : (인) (연락처) 20 년 월 일

[별지 제8호 서식] 돌봄서비스 제공 확인서

돌봄서비스 이용 확인서
돌봄서비스 이용내역	돌보미 성명			돌보미 교육 수료여부
	월일	시간	장소	내용	청구금액
	합계		(원)
첨부서류 : 돌봄비용 지급을 증명할 수 있는 계좌이체 내역서 또는 통장사본 위와 같이 [ ]에 대해 돌봄서비스를 제공하였음을 확인합니다. 돌보미 성명 : (인) (연락처) 20 년 월 일